疑惑

mNGS回报诺卡菌检出时如何做临床解读？

1诺卡菌是一种“罕见”的条件致病菌，由于传统微生物检测方法在诺卡菌与结核分枝杆菌的鉴别诊断存在挑战，可能存在误诊。随着分子检测方法的应用，诺卡菌属可进一步分型以便临床根据不同感染部位进行2-12个月不等的治疗。在mNGS时代，若回报检出诺卡菌的同时检出病毒，您会如何做临床解读？

案例回顾：老伯7年COPD“结核”似像非像，病毒又来“煽风点火”

2本期IDseq临床案例榜将回顾诺卡菌与病毒检出情况与已发表案例与您共同探讨。

-文末附mNGS时代诺卡菌解读意见-

已经感染流感，竟还有少见后手

原文链接：

http://dx.doi.org/10.1016/j.jiac.2014.04.008

案例介绍：

患者女性，90岁，无吸烟史，入院前出现发热、咳嗽、咳痰，7年前存在胞内分枝杆菌肺部感染。入院时体温39.9℃，氧饱和度84%，白细胞计数10.22×10^9/L，CRP 134.4 mg/L。胸部X光示患者右上、中肺浸润影(图1左)。肺部CT显示右肺中叶浸润影伴支气管扩张，右下叶和左上叶微结节影(图1右)。实验室结果回报甲型流感病毒快速抗原检测阳性，痰抗酸杆菌检测以及其他常规检测阴性。临床怀疑流感继发细菌性肺炎，故经验性使用扎那米韦10mg bid Inhal，哌拉西林2g bid Ivgtt。

图1：患者胸部X光(左)与CT结果(右)

然而治疗1周后，患者病情加重，痰抗酸杆菌检测依然阴性，革兰染色棒状杆菌阳性且有分枝状菌丝(图2)。后续痰培养回报诺卡菌阳性，故临床诊断为肺诺卡菌病，将哌拉西林改为静脉注射甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，同时将患者样本送至其他实验室进行16S rRNA测序，结果回报鼻疽诺卡菌阳性，同时甲型流感病毒抗体阳性。虽然在针对性用药后患者肺部症状好转，但患者于第29天时因尿路感染并发败血症，以及艰难梭菌结肠炎去世。

图2.患者痰液革兰染色可见分枝状菌丝

案例特点：

这是第一例报道的甲型流感病毒感染后继发鼻疽诺卡菌的CAP病例。

关键词：流感；流感继发细菌性肺炎，鼻疽诺卡菌；合并感染

从磨玻璃影到肺空洞

CMV与诺卡菌谁是元凶？

原文链接：

doi: 10.2169/internalmedicine.52.8627

案例介绍：

患者，男性，66岁，因“用力时呼吸困难1月余”入院就诊，曾因“胸腺瘤”于58岁、63岁分两次手术切除全部胸腺。有吸烟史，高血压与COPD病史。入院时血压102/70 mmHg，心率88次/分，呼吸频率18次/分，体温37.2℃，氧饱和度90%，经鼻高流量氧疗2 L/min。体格检查发现双肺下叶吸气末期爆裂音。除乳酸脱氢酶升高外，其余检查指标均正常。胸部X光片显示双肺叶呈网状改变，胸部CT显示肺中下叶磨玻璃影，斑片状实变(图3)。临床诊断为间质性肺炎急性加重，给予患者类固醇冲击治疗并静脉注射环磷酰胺。患者呼吸状况改善，开始口服强的松龙和环孢素维持治疗(具体用药疗程见图4)。

图3. 患者胸部X光(A)与CT结果(B)

图4. 患者病情进展与治疗总结

然而，患者出现持续性血小板减少，第38天出现低热，第39天胸部CT显示肺部存在空洞(图4白色箭头)且逐渐变大，第55天CMV血清抗原检测高水平表达。此外因患者淋巴细胞减少，持续性血小板减少，血清CMV IgM抗体阳性和CMV IgG抗体水平升高，初步诊断患者为巨细胞病毒性肺炎。第59天行支气管镜检查并取肺泡灌洗液进行检测，微生物室回报细菌、分枝杆菌和真菌阴性，CMV-DNA PCR结果阳性，故临床给予患者静脉滴注更昔洛韦以抗病毒治疗。

图5. 患者入院第73天(ACDE)、第80天(B)患者影像学结果

两周后，胸部X光片显示患者左上肺和中肺出现两个新结节，CMV抗体水平显著降低，G实验和曲霉菌抗原检测阳性，怀疑曲霉菌病故静脉注射米卡芬净，但症状无改善。第88天再次进行支气管镜检查，从舌段获得的支气管灌洗液培养曲霉菌阴性，诺卡菌阳性。至此，患者被诊断为巨细胞病毒肺炎继发诺卡菌感染，表现为空洞性病变，故临床给予静脉注射阿米卡星和亚胺培南以治疗诺卡菌肺炎。治疗两周后患者仍然有低水平CMV抗原表达，2个月后CMV感染复发，表现为视网膜炎，故而再次使用更昔洛韦治疗。此外16S rRNA测序回报亚洲诺卡菌阳性。针对性治疗后患者视网膜炎症状逐步改善并顺利出院，继续口服阿莫西林克拉维酸和米诺环素治疗6个月后，患者肺炎得到缓解。

案例特点：

CMV感染引起肺空洞案例较少，且致病机制有待进一步研究。本案例为由CMV继发亚洲诺卡菌感染引起的首例空洞性病变案例。

关键词：巨细胞病毒肺炎，空洞性病变，免疫缺陷宿主，亚洲诺卡菌，间质性肺炎

肾移植患者意外摔倒引发的脓肿

原文链接：

doi:10.6002/ect.MESOT2021.P67

摘要：

患者，男性，54岁，糖尿病与高血压超10年，因糖尿病肾病伴糖尿病视网膜病变、血脂异常等诊断为终末期肾病，于2017年10月接受血液透析。2年后进行肾移植术，接受静脉注射免疫球蛋白联合利妥昔单抗脱敏治疗，抗胸腺淋巴细胞球蛋白(ATG)诱导，并维持泼尼松+霉酚酸酯+他克莫司治疗。然而患者移植后第6天血肌酐降至90μmol/L。临床给予复方新诺明、更昔洛韦以预防耶氏肺孢子菌与CMV感染，但患者出现持续性白细胞和淋巴细胞减少。2020年1月患者出现不明原因移植物功能障碍伴BK多瘤病毒血症(1.2×10⁵copies/mL)与BK多瘤病毒尿路感染(6.4×10⁹ copies/mL)，故临床诊断为BK多瘤病毒相关性肾病。

图6.骨CT结果

由于患者拒绝接受移植物活检，因此临床给予120g静脉注射免疫球蛋白5天，霉酚酸酯改为来氟米特，并逐渐减少皮质类固醇剂量。2020年6月，患者意外摔倒，腰椎和骨盆磁共振提示退行性腰椎病、股骨头缺血性坏死和闭孔肌脓肿，后接受手术探查但未发现脓肿或坏死关节。后续因患者发热而经验性使用美罗培南，血培养诺卡菌阳性，继而经验性使用亚胺培南和利奈唑胺。骨CT结果提示患者右侧耻骨上支骨髓炎和耻骨前肿胀，可能是闭孔内外肌脓肿。根据培养与药敏结果继续治疗6个月后患者移植物功能稳定，BK多瘤病毒血症改善，免疫抑制程度最小化。

案例总结：

本案例提示在肾移植受者中，通过尽量减少免疫抑制和针对性抗菌治疗，有望成功治疗BK多瘤病毒相关性肾病和诺卡菌感染。

关键词：肾移植，BK多瘤病毒血症，诺卡菌，脓肿

伪装为结核的播散性诺卡菌

原文链接：

doi：10.1093/ofid/ofaa186

摘要：

患者，男性，45岁，从事秸秆打捆工作，入院前出现发热、盗汗、体重减轻，2个月前因咯血于当地医院就诊。胸部 X 光检查显示患者左肺门软组织肿块毛刺征，故被转至肺科医院。进一步检查，胸部CT示患者肺空洞病变伴纵隔和肺门淋巴结肿大(图7左)，提示肺结核，故给予患者异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的一线抗结核经验性治疗。后续结果回报HIV病毒阳性，结核核酸扩增实验阴性。

抗结核治疗两周后，患者主诉左锁骨上区和头皮有肿块(图7中、右)。体格检查示患者心动过速、轻度意识模糊，体质虚弱。血红蛋白8.1 g/dL，CD4细胞49cells/μL，HIV病毒载量1.0×10⁵copies/mL。

图7. 患者胸部CT(左)与就诊时左侧锁骨(中)与头皮(右)肿块

头颈CT显示患者颅骨周围多处软组织病变，伴相邻骨质破坏和颅内延伸，伴硬膜外和血管源性水肿。右颞叶见多发环形强化灶，提示与脑炎和脓肿可能。采集左锁骨和头皮脓肿进行涂片与培养，革兰染色找到分枝串珠状革兰阳性菌，培养诺卡菌阳性，其他常规病原学检测阴性。故临床停止抗结核治疗，改用复方新诺明亚胺培南和阿米卡星治疗。患者症状改善出院。

案例特点：

肺诺卡菌病伪装成结核病的频率比预期要高。在中国、加纳和坦桑尼亚进行的研究表明，4.5%-18%的患者出现与结核有关的肺部表现，而这些患者实际上为诺卡菌感染。相较于其它病原体，HIV患者患诺卡菌病的发病率相对较低，但一项针对1999-2004年迈阿密单中心所有诺卡菌病病例的综述报告称，76%诺卡菌病患者同时感染HIV。本案例提示临床进行诺卡菌与结核的全面鉴别诊断至关重要。

关键词：诺卡菌，HIV，结核病

戴隐形眼镜引发的疱疹病毒角膜炎风波？

原文链接：

doi：10.1016/j.ajoc.2021.101030

摘要：

患者，男性，41岁，隐形眼镜使用者，无角膜外伤史或污物接触史，3周前出现眼部瘙痒、畏光以及右眼撕裂痛。最初被诊断为角膜擦伤，局部使用0.3%托布霉素qid，但患者病情加重，接受0.5%氯替泼诺qd治疗仍无改善，转至专科医院就诊，右眼最佳矫正视力20/20-3。临床综合患者情况诊断为上方角膜缘角结膜炎，给予0.3%氧氟沙星，0.5%氯替泼诺bid。两周后，患者症状改善但临床进一步检查显示角膜瘢痕外周边缘出现树突状病变，排除真菌性角膜炎，怀疑单纯疱疹病毒间质性角膜炎(患者情况如图8)，给予患者伐昔洛韦tid po和局部0.15%更昔洛韦qid。

然而一个月后患者病情恶化，右眼角膜刮屑微生物检测阴性，临床开始预防性眼科抗生素治疗。一周后患者视力急剧下降，严重畏光，右眼难以睁开，视敏度20/400。视杆细胞革兰染色和巴氏染色找到疑似诺卡菌，一周后培养回报诺卡菌阳性且对阿米卡星耐药。针对性用药后患者临床症状改善。

图8左：患者右眼临床照片，显示角膜前基质瘢痕形成、结膜充血以及眼睑松弛；右：巴氏染色找到诺卡菌特征性分枝

案例特点：

外用阿米卡星一直是诺卡菌角膜炎的标准治疗，然而本案例显示诺卡菌对阿米卡星耐药。此外，诺卡菌性角膜炎是一种罕见的感染性角膜炎，需要与单纯疱疹病毒性角膜炎进行鉴别诊断。

关键词：诺卡菌，角膜，感染，角膜炎，单纯疱疹病毒，上方角膜缘角结膜炎

解读意见

1诺卡菌革兰染色阳性或不定，抗酸染色呈弱抗酸性，mNGS有助于诺卡菌与结核分枝杆菌的鉴别诊断，以及进一步的分型。由于诺卡菌在土壤、腐质物和有机水体中广泛存在，在可以排除采样过程引入的情况下，需要结合患者情况进行临床解读；

2多数诺卡菌病风险人群为有实体器官移植、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或慢性肺病病史的患者，或热带及亚热带地区经常接触土壤或腐烂物质的劳动人群；

1.当样本类型为呼吸道样本(含喉炎、鼻窦炎患者样本)、脑脊液、皮肤或皮下组织、关节液、角膜时，若患者存在脓肿、疑似肺结核相关症状、肉芽肿、角膜炎等症状时，建议结合染色或培养结果综合考虑；当有潜伏型病毒(如CMV等)或流感病毒同时检出时，建议结合患者用药史、病毒拷贝数等综合评估患者疾病进展情况，预防反复发病或急性起病；

2.当诺卡菌在切片中检出时，不能排除是否由切片制作过程中引入，建议结合患者是否为上述风险人群、是否有临床症状等信息，大胆假设，小心求证。